Les décisions absurdes II

Dix ans après le premier volume, Christian Morel va plus loin dans son analyse des « erreurs radicales et persistantes ». Il s’appuie essentiellement sur des exemples tirés d’Organisations à Haute Fiabilité, terme qui désigne des organisations connaissant très peu d’accidents au regard du haut niveau de risque qu’elles présentent, comme un sous-marin nucléaire, un porte-avions ou un bloc opératoire. Ces organisations ont souvent appris à la suite d’accidents dramatiques et ont adopté des principes qui en ont fait des systèmes d’une grande fiabilité.

Après avoir analysé les pratiques des OHF, l’auteur en dégage les points clés qui peuvent être transposés dans des organisations qui veulent améliorer leur management de la sécurité. Ces recommandations sont particulièrement utiles pour des systèmes qui ont atteint les limites techniques de prévention des risques et qui doivent progresser désormais sur le facteur humain. Car c’est bien du côté des erreurs humaines que réside une importante marge de progression, comme le montrent l’oubli relativement fréquent de sortir le train d’atterrissage ou les erreurs entre les côtés gauche et droit en bloc opératoire.

Un livre passionnant… que les personnes sensibles éviteront de lire en avion !